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Sabato, 18 Gennaio 2014
Fallimento di una procedura di GBR. La gestione dei tessuti molli in GBR. Caso 2
Dr TIZZONI RICCARDO

Premessa: anche in questo secondo caso (rispetto al 1° precedentemente pubblicato) si enfatizzeranno principalmente gli aspetti legati alla gestione dei tessuti molli in chirurgia ossea rigenerativa.
Donna di 43 anni. Da tempo priva degli elementi 3.5 e 3.6, considerati necessari naturali antagonisti degli elementi 2.4 (teoricamente, data la distalizzazione dell’arcata superiore rispetto all’inferiore) 2.5 e 2.6 presenti in arcata.
All’arcata superiore la paziente è stata precedentemente riabilitata (circa 20 anni prima) con corone fisse unite da 1.7 a 2.6, ormai datate e non più congrue. La paziente ha anche un impianto già inserito in sede 4.4 in fase di riabilitazione protesica. Richiede di poter essere riabilitata con corone fisse e quindi su impianti limitatamente alle sedi 3.5 e 3.6, non vuole effettuare terapie per la sostituzione della riabilitazione protesica dell’arcata superiore.
Alla paziente si spiega l’importanza delle corrette manovre di igiene al fine di limitare l’insorgenza e la propagazione di batteri favoriti dalla riabilitazione protesica presente in arcata superiore. La paziente viene sottoposta a sedute di igiene orale professionale e di levigature radicolari. In seguito all’ iter diagnostico, la terapia chirurgica prevista è pertanto una GBR sia verticale che orizzontale contestualmente all’inserimento di due impianti in sede 3.5 e 3.6.

Vengono qui presentati: il primo atto chirurgico di GBR e le varie fasi chirurgiche che, a seguito del fallimento dell’ atto chirurgico di GBR, si sono rese necessarie (dapprima una chirurgia muco-gengivale riparativa e successivamente un ultimo atto chirurgico di bonifica dei tessuti duri e contestuale ricerca di sigillo da parte dei tessuti molli,solo sostenuti da ulteriore innesto eterologo). Il risultato è ad 1 anno dal carico masticatorio.
In questo secondo caso (rispetto al 1° precedentemente pubblicato vedi qui), nonostante la buona passivazione dei lembi sia linguale che vestibolare, che entrambi mostrano nelle immagini buona sovrapposizione rispetto al piano occlusale degli elementi dentari attigui, e la consueta esecuzione della sutura con materassai orizzontali staccati e sovrapposta sutura continua, la chiusura della ferita chirurgica non è stata garantita per tutto il periodo necessario.
La passivazione del lembo vestibolare è stata ottenuta sia agendo a livello periostale, che tramite successive dissezioni con metzenbaum con movimenti di sola apertura per liberare il lembo dai vincoli muscolari e tissutali; la mobilizzazione del lembo linguale è stata ottenuta invece con delicate successive lievi lacerazioni del periostio e con scollamento del lembo stesso fino alle fibre del muscolo miloioideo e successive dissezioni nella compagine del muscolo stesso. Nonostante ciò e nonostante gli interventi riparativi successivi si è determinata una notevole mancanza di ricostruzione tridimensionale dei tessuti duri nell’aspetto più coronale degli impianti.

I tessuti molli sembrano invece essere abbastanza stabili grazie anche al fatto che la paziente viene costantemente monitorata, motivata all’igiene domiciliare e sottoposta ad uno strettissimo controllo e rimozione di placca e tartaro.
Sebbene la ricerca scientifica sostenga che il maggior numero di complicanze in caso di GBR siano notate proprio nella mandibola (1), in ogni fallimento chirurgico devono essere riesaminate tutte le variabili che possano avere agito negativamente, specie in atti chirurgici ad elevata morbidità, a elevati costi biologici e impegnativi in termini di tempo e denaro per il paziente.
Possibile (semplice) con-causa del fallimento della procedura di GBR nel caso clinico presentato, nonostante le prolungate fasi di preparazione iniziale parodontale effettuate, potrebbe essere stata rappresentata dalla presenza dell’estesa riabilitazione protesica dell’arcata superiore con corone protesiche ormai non più competenti e quindi determinanti nell’aumentare il ristagno di placca e tartaro.
Si tratta tuttavia solo di un’ipotesi aggiuntiva. Sicuramente la scarsa rappresentazione di gengiva aderente cheratinizzata del mascellare inferiore gioca un ruolo determinante nell’insuccesso chirurgico.
La paziente non ha portato alcun tipo di riabilitazione provvisoria rimovibile in alcuna fase chirurgico-riabilitativa.

(1) Chaushu G, Mardinger O, Peleg M, Ghelfan O, Nissan J.
Analysis of complications following augmentation with cancellous block allografts. J Periodontol 2010 Dec;81(12):1759-6
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Commenti
TIZZONI RICCARDOMartedì 11 Febbraio 2014 - 19:18
Dr TIZZONI RICCARDO :
Ciao Antonio e grazie per il commento. In effetti ho voluto condividere questo caso proprio perchè speravo suscitasse commenti. In realtà, come si evince dalle immagini, il lembo ha presentato deiscenza anche sulla superficie occlusale dell'impianto distale; terrò comunque valido il suggerimento di estendere il lembo al secondo dente. Ho presentato questo caso di fallimento fra gli altri eseguiti tutti con membrane in pericardio che, almeno nelle mie mani, hanno funzionato sempre molto bene (tecnica che funziona non si abbandona, vedi caso 1). Lembi parodontali, ecc............già fatto, come spiegato nel testo, come pure la detossificazione degli impianti. Il risultato presentato è infatti ad un anno. Ho di recente rivisitato la paziente, ai 2 anni, ed è ancora stabile. Grazie, comunque dei preziosi commenti. Ludiderò a specchio! Cordialità. RT
DI GIROLAMO ANTONIOMartedì 11 Febbraio 2014 - 11:58
Dr DI GIROLAMO ANTONIO :
complimenti per la voglia di condividere anche quello che va storto, come dice un mio caro maestro, chi mastica fa molliche.Io al tuo posto avrei esteso il lembo un dente mesiale, forse solo questo ti avrebbe messo al riparo dalla deiscienza, gli scarichi sono la parte più pericolosa nei lembi a mio giudizio.La scelta di una membrana riassorbibile non la condivido in rigenerazioni così complesse con osso particolato (ho avuto fallimenti anch'io)...le mesh in titanio, per quanto mi riguarda, vanno molto meglio.L'innesto di interposizione è una buona alternativa, a patto che ci sia osso adeguato in senso orizzontale.Ora hai due opzioni, rifai un innesto osseo, oppure una copertura parodontale da un bravo parodontologo...ma soprattutto luciderei a specchio le spire esposte!
TIZZONI RICCARDOGiovedì 23 Gennaio 2014 - 22:36
Dr TIZZONI RICCARDO :
Ciao Antonio e grazie. Si, utilizzo queste membrane con predicibilita'. Sono consistenti, a lento riassorbimento e facilmente stabilizzabili con viti o pin. D'altronde anche le mesh in titanio o le membrane rinforzate danno buoni risultati. Non so dirti, però, se fosse possibile ottenere un risultato migliore con le seconde "barriere" prese in considerazione. Tenendo in considerazione i lembi privi di tensione ottenuti durante la 1a fase chirurgica, mi sentivo al riparo da problemi e invece...... Cordialità. Grazie.
CERRUTO ANTONIOGiovedì 23 Gennaio 2014 - 18:19
Dr CERRUTO ANTONIO :
Ciao Riccardo, innanzitutto complimenti perché questo tipo di insuccessi avvengono solamente di fronte a casi complessi.
Perché la scelta di una membrana riassorbile?Non ritieni che una mesh in titanio o al limite una membrana rinforzata avrebbero garantito una maggior stabilità del coagulo e di conseguenza dell'innesto stesso per tutto il periodo di guarigione?Utlizzi questa tecnica in gbr verticale con risultati predicibili?
Grazie,
Antonio
TIZZONI RICCARDOMercoledì 22 Gennaio 2014 - 16:40
Dr TIZZONI RICCARDO :
Ciao Stefano e grazie. No la membrana era in pericardio eterologo e pertanto riassorbibile. La perdita di osso, in questo caso clinico, è senz'altro stata considerevole. Cordialmente. RT
BELLANDI STEFANOMercoledì 22 Gennaio 2014 - 15:02
Dr BELLANDI STEFANO :
Riccardo, intanto complimenti solo per il fatto che ti metti alla prova con la gbr verticale, la cosa più difficile che capiti di fare nel nostro mestiere. La mia impressione è che, in seguito all esposizione della membrana, tu abbia perso tutto l osso che volevi rigenerare in verticale, come mi sembra si veda dall ultima rx. Te lo dice uno che di fallimenti in gbr verticale ne ha avuti numerosi, quindi senza alcuna pretesa di insegnare qualcosa. La membrana era cytoplast rinforzata?
TIZZONI RICCARDOMercoledì 22 Gennaio 2014 - 13:55
Dr TIZZONI RICCARDO :
Ciao. In realta' l'innesto era stato coperto da una membrana, come si evince dall'immagine radiografica (si vede la vitina per la stabilizzazione della membrana stessa)........ Ogni tecnica e' predicibile (salvo i fallimenti che tutti hanno) nelle mani di chi la effettua. Grazie. Cordialità RT
LORETI PAOLOMartedì 21 Gennaio 2014 - 21:38
Dr LORETI PAOLO :
Gentile collega , probabilmente la deiscenza dei tessuti molli è stata provocata dalla testa delle fixtures.
Non sembra dalle immagini postate che la zona da rigenerare fosse stata coperta da una membrana o da una mesh in titanio. Naturalmente la mia è solo una ipotesi per poter spiegare l'accaduto.
In tali situazioni anatomiche , non ritieni sarebbe piu' predicibile una osteotomia con innesto di interposizione ?
Grazie per la condivisione del caso .

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