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Martedì, 04 Febbraio 2014
Le tecnologie digitali al servizio della pratica clinica: approccio ad un caso complesso per la sostituzione di un incisivo superiore
Dr PIANO SERGIO

Una paziente dell’eta’ di 46 anni viene riferita da un collega, il dott. Michele Palazzo, per una frattura a livello radicolare di 11. L’elemento e’ riabilitato con una corona, al pari del controlaterale (fig.1); la paziente richiede un risultato estetico di elevata qualita’ e desidererebbe limitare il trattamento al solo dente fratturato, non prendendo in considerazione l’ipotesi di un eventuale rifacimento contestuale del restauro su 21. Viene altresi’ da lei espressa l’intenzione di volersi sottoporre al trattamento meno invasivo possibile e di non voler accettare di buon grado alcuna protesi rimovibile durante il trattamento stesso.
Dalla immagine radiografica endorale (fig.2) si apprezza inoltre un anomalo allargamento del forame incisivo che esita in un’area di scarsissimo addensamento osseo.
Il piano di trattamento richiede certamente l’estrazione dell’elemento in questione e la sua sostituzione con un impianto, lasciando pero’ aperto l’interrogativo sulla tempistica e la modalita’ dell’intervento.
In base a tutte le considerazioni sopra espresse, viene deciso di valutare l’inserimento di un impianto post-estrattivo con tecnica flapless tramite chirurgia guidata e, qualora il torque di inserimento sia adeguato, il posizionamento sull’impianto di una corona provvisoria priva di ogni contatto occlusale.
Questo approccio terapeutico scaturisce dall’esigenza di alloggiare l’impianto in una posizione assolutamente definita (stante gli ostacoli anatomici circostanti e la necessita’ di avere un’asse protesico corretto) e di limitare al minimo il trauma operatorio che potrebbe portare ad una recessione gengivale sull’elemento controlaterale, pur sapendo dalla letteratura che questo tipo di posizionamento non necessariamente protegge dal rischio di riassorbimento dei tessuti duri e molli peri-implantari.
Per valutare la fattibilita’ del progetto, deve essere eseguita una indagine radiologica tridimensionale.
Una dima diagnostica appositamente creata viene fatta portare alla paziente durante l’esecuzione dell’esame; i dati vengono analizzati con un software dedicato per progettare l’inserimento dell’impianto in modo computer-guidato (fig.3).
Dopo aver posizionato virtualmente in modo ideale la fixture, si determina la relativa disposizione della boccola che verra’ poi utilizzata per guidare strettamente l’azione delle frese; le coordinate spaziali di tale boccola sono quindi trasferite ad un dispositivo dedicato che, nel laboratorio odontotecnico, consente la trasformazione della dima diagnostica in chirurgica tramite l’inserimento fisico della boccola nella guida diagnostica stessa (fig.4).
Cio’ consente di ridurre i costi per l’esecuzione dello stent e di mantenere il flusso di lavoro all’interno del laboratorio.
Sempre tramite l’uso della dima chirurgica, e’ possibile preparare una corona provvisoria in modo da necessitare una semplice solidarizzazione all’abutment al termine della seduta operatoria. La dima, posizionata sul modello sul quale e’ stata realizzata (fig.5A), guida l’inserimento di un’analogo dell’impianto nel gesso secondo la posizione elaborata dal planning digitale (fig.5B); una mascherina in silicone ricavata dalla ceratura contribuisce a definire l’ingombro dell’abutment provvisorio (fig.5C); infine, realizzato il provvisorio, una mascherina termostampata sul modello permette di trasferire precisamente la posizione del provvisorio stesso dal modello alla bocca del paziente (fig.5D) per la solidarizzazione con l’abutment e la creazione di una corona avvitata.
Alla seduta chirurgica, l’elemento 11 viene delicatamente estratto preservando la sottile parete ossea vestibolare (fig.6); la dima chirurgica, una volta attentamente posizionata (fig.7), consente di uniformare rigidamente alla direzione predeterminata l’impiego delle frese che, utilizzate a diametro crescente, vengono adattate alla boccola con l’ausilio di riduttori (fig.8).
Allo stesso modo, anche l’inserimento implantare si effettua tramite la dima chirurgica (fig.9). Il piccolo spazio tra impianto e alveolo post-estrattivo viene comunque colmato con un biomateriale da riempimento.
Avendo ottenuto un torque di inserzione superiore ai 35nw/cmq, e’ possibile posizionare la corona provvisoria: l’abutment viene avvitato sull’impianto ed il restauro temporaneo e’ portato in situ grazie alla mascherina termostampata e ivi ribasato sul moncone provvisorio (figg.10-11). Dopo la rifinitura fuori dal cavo orale, la corona viene avvitata sull’impianto.
Dalla foto di fine intervento, si puo’ notare la minimizzazione del trauma operatorio e la soddisfacente resa estetica del restauro provvisorio (fig.12).
Dopo 7 giorni, i tessuti mostrano un’eccellente stato di guarigione ed un adeguato mantenimento dei livelli gengivali nell’area frontale (fig.13).
A 4 mesi di distanza, e’ possibile riferire nuovamente la paziente al dott. Palazzo che si occupa della finalizzazione del caso (fig.14).
Per replicare sul modello in gesso la corretta forma del tunnel mucoso determinata dal provvisorio, viene eseguita un’impronta con un transfer individualizzato che copia il profilo d’emergenza del provvisorio stesso (fig.15).
In laboratorio si imposta il progetto digitale della corona definitiva avvitata (fig.16): il file viene quindi inviato al centro di fresaggio per la realizzazione della struttura in CrCo sulla quale si effettuera’ la ceramizzazione.
La riabilitazione protesica definitiva (figg. 17-18), eseguita dal dott. Palazzo, centra gli obiettivi prefissi all’inizio del trattamento: il livello gengivale sulla corona 21 e’ rimasto inalterato ed il risultato estetico finale risulta ampiamente soddisfacente. Cio’ e’ stato ottenuto con un approccio minimamente invasivo, grazie ad un trattamento caratterizzato dall’utilizzo della tecnologia digitale sia nella fase della progettazione che della esecuzione chirurgica e protesica.


Si ringrazia l’odontotecnico Alessandro Giacometti per la preziosa collaborazione di laboratorio prestata.
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Commenti
PIANO SERGIOMartedì 11 Febbraio 2014 - 09:39
Dr PIANO SERGIO :
Grazie, siete molto gentili!
CAMURATI ANDREAMartedì 11 Febbraio 2014 - 00:34
Dr CAMURATI ANDREA :
Serghio number one!!!!!!!!
ROSSI ROBERTOGiovedì 6 Febbraio 2014 - 11:09
Dr ROSSI ROBERTO :
Ottimo lavoro Sergio

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