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Mercoledì, 03 Febbraio 2010
RIGENERAZIONE OSSEA VERTICALE con tecnica: GBR (Guide Bone Regeneration)
Dr RONDA MARCO

La malattia parodontale è una di quelle patologie orali che possono essere causa, oltre che della perdita dei denti, anche di importanti riassorbimenti ossei. I relativi processi cicatriziali sono spesso  limitanti la pratica chirurgica implantologica di tipo tradizionale e/o limitanti il soddisfacimento dell’aspetto estetico.

La GBR come descritto nel precedente caso di novembre 2009 consente di coniugare con una sola chirurgia, di limitata invasività, l’aumento verticale dell’osso mancante e le esigenze estetiche del protesista. Infatti l’inserimento degli impianti può essere eseguito ad un’altezza programmata che allineerà la testa degli impianti su di un piano ideale congiungente la linea amelo-cementizia dei denti adiacenti.

Ne consegue la possibilità di realizzare manufatti protesici la cui lunghezza della corona clinica corrisponderà ai denti adiacenti.

Conditio sine qua non, è la presenza dei picchi ossei residui che limitano il difetto. Nella regione posteriore della mandibola il picco distale può essere sempre intercettato nel ramo ascendente della mandibola, il picco mesiale non sempre è sufficientemente alto. Se lo si ritenesse non sufficiente sarà opportuno sacrificare il dente riferito a quel picco per poter intercettare il picco adiacente meglio rappresentato. La congiunzione dei due picchi consente di ottenere la rigenerazione di difetti ossei di altezze importanti. Nella mia esperienza il massimo incremento solo verticale è stato di 12 mm.

Nel caso proposto si può osservare come per quanto fosse importante il difetto, in regione mesiale, il picco osseo relativo si era conservato in modo più che soddisfacente per realizzare un progetto terapeutico mirato alla restitutio ad integrum. Per intercettare il picco distale è stato necessario provvedere al posizionamento di una seconda membrana.
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Commenti
RONDA MARCOLunedì 3 Maggio 2010 - 20:34
Dr RONDA MARCO :
Paolo hai ragione!!!!
tra tutti parliamo solo di denti ma perchè forse è più facile essere credibili se si parla di denti piuttosto che di sesso
marco
ROSSETTI PAOLOLunedì 3 Maggio 2010 - 19:04
Dr ROSSETTI PAOLO :
bene bene dr. Ronda... finalmente si parla di sesso!
autorizzo il webmaster a rimuovere questo commento e a bandirmi dal forum a vita).
RONDA MARCOLunedì 3 Maggio 2010 - 17:14
Dr RONDA MARCO :
ciao Masimo
concordo pienamente con te...la preparazione del sito ricevente con adeguati fori di osteopromozione è, credo, la chiave di lettura del successo di molte delle tecniche che tu hai citato. personalmente sottolineo sempre quanto questi fori ,per la loro importantanza osteogenetica e neoangiogenetica, debbano essere eseguiti numerosi e coinvolgendo la componente midollare.
riguardo "il sesso degli angeli" ho l'abitudine di mettere le membrane "orizzontali" principalmente per 2 motivi:
1) mettendole orizzontalmente sfrutto la loro lunghezza per andare ad intercettare il picco osseo distale...spesso le tr9 malgrado questo accorgimento sono risultate comunque corte...problema a cui ho ovviato ultimamente con le membrane ex-large della citoplast (osteogenix)
2)visti i casi che normalmente arrivano alla mia osservazione, cioè con componente verticale al di sopra dell'alveolare inferiore di pochi mm, non potrei metterle comunque verticali perchè dovrei comunque conformarle per evitare compressione intorno all'emergenza del fascio nervoso omonimo , non vorrei osso neoformato intorno ad esso e visto il tentativo di rimuoverle con la manovra meno invasiva possibile, quindi scollando poco i lembi, preferisco sapere che il margine inferiore della membrana si trovi al limite del margine sup del n. alvelare inf.
però utilizzo la tecnica che tu suggerisci quando mi occupo di GBR orizzontali ampie intercalate.
Grazie Massimo a presto e con questa tecnica tu sai sicuramente che è proprio il sesso degli angeli che fa la differenza!!!!!!!!!!!
Marco
ZANNA MASSIMOLunedì 3 Maggio 2010 - 16:35
Dr ZANNA MASSMO :
Ciao Marco. Volevo solo suggerirti ,attingendo alle mie "datate" esperienze, di orientare entrambe le membrane con il lato maggiore in senso verticale per poterle "inchiodare"più apicalmente (nel versante vestibolare ) ricavando in tal modo una maggior superficie cruentabile con le perforazioni corticali. Vista la perfetta gestione del tuo caso stiamo effettivamente disquisendo del "sesso degli angeli" ! ..........posso peraltro aggiungere che l' "empirica" analisi della mia casistica (equamente suddivisa ,in più di 20 anni, frà G.B.R,Onlay,Inlay,Osteodistrazione ecc. ecc. )ha evidenziato,quale comune fattore critico per il successo di ogni tecnica ricostruttiva, l'entità dell'apporto vascolare e del supporto osteogenetico. Concordi? ancora sinceri complimenti. Massimo
RONDA MARCODomenica 2 Maggio 2010 - 22:07
Dr RONDA MARCO :
ciao Massimo
allora riguardo la prima domanda, scusami, ma non riesco a capire cosa intendi chiedermi e vorrei che me la riproponessi per poterti rispondere e non perdere un possibile spunto di riflessione.
2) si utilizzo solo menbrane in PTFE prima espanso oggi ho cominciato a lavorare con il denso (citoplast osteogenix). ma prima del "Gore" ho provato con tutto cio che mi è capitato nelle mani ma mai i risultati sono stati soddisfacenti e predicibili come con questo materiale.
3) sempre in un'unica fase: è la filosofia per la quale ho voluto con tutte le mie forze conquistare la predicibilità della tecnica; il ridurre la morbilità per il paziente sottoponendolo a soli 2 interventi e evitando il sito donatore....inoltre la presenza degli impianti contribuisce sostanzialmente alla stabilizzazione del complesso membrana materiale da innesto impianti.
grazie delle tue considerazioni....attendo che mi proponi nuovamente la prima domanda.
Marco
ZANNA MASSIMOSabato 1 Maggio 2010 - 23:14
Dr ZANNA MASSMO :
Complimenti ....caso veramente molto bello. Qualche piccolo chiarimento : 1) Non pensi sia utile "assemblare"diversamente le membrane per posizionarle più apicalmente nel versante vestibolare ed aumentare quindi la superficie cruentabile ? 2) Utilizzi anche strutture di tendaggio diverse ( membrane riassorbibili , reti e/o griglie di titanio ? .....) 3) Sempre "one stage" o utilizzi anche l'approccio bi-fasico ? Complimenti ancora. Massimo
RONDA MARCOMartedì 16 Marzo 2010 - 22:47
Dr RONDA MARCO :
ebbene si ero io!
tu non hai idea cosa abbia provato in quel momento per la considerazione da parte del mio maestro...non sono i numerosi casi o la percentuale di successo che cambiano la relazione tra allievo e maestro...il maestro è tale e per sempre rimarrà tale.
e poi la tavola rotonda era non autorevole..di più!!! se non sbaglio vi partecipava anche il Prof. Carlo Maiorana
mai più avrei pensato che mi tirasse in ballo bubblicamente...comprendo la sua ammirazione per un allievo che lo stà gratificando ma in quel caso si è veramente esposto...e non solo in quell'occasione!!! mi è stato riferito che anche in altri congressi mi ha coinvolto nelle sue citazioni. beh a volte dopo tanti anni di impegno questo lo puoi considerare il giusto prezzo, il riconoscimento vale molto di più che il successo la fama o il denaro.
beh michele ti aspetto e vedrai che non te ne pentirai...se riusciremo a fare un caso insieme ti darò modo di portare via molto.
se anche avessi bisogno di soli consigli, sperando di poterteli offrire, sono a tua disposizione
grazie
marco
BERENICE MICHELEMartedì 16 Marzo 2010 - 18:11
Dr BERENICE MICHELE :
caro marco grazie per l'esauriente risposta . appena selezionerò il primo caso disponibile lo sottoporrò alla tua attenzione e lo tratteremo insieme come mi hai spiegato. dicendo che sei di genova mi ricordo di un piccolo particolare . l'anno scorso a roma ad osteology il tuo maestro prof . simion ha hatto i complimenti ad un suo allievo di genova che aveva eseguito con successo più di 90 gbr ; eri tu ? penso proprio di si se ben ricordi alla tavola rotonda tra gli illustri relatori c'era carlo tinti , luca cordaro , matteo chiapasco ( mio maestro , sono stato per un anno a milano al corso di perfezionamento in chirurgia orale ) e si parlava degli aumenti verticali e di come gestirli se con innesti a blocco o con gbr e li ho compreso come la gbr abbia una gestibilità migliore come intervento sebbene abbia una curva d'apprendimento più lunga rispetto ad un intervento di innesto a blocco prelevato dal ramo. tra l'altro la gbr consente di posizionare contestualmente gli impianti e di ridurre il numero delle chirurgie. comunque al di là di questo commento sarei veramente lieto di conoscerti , io ho studio in provincia di napoli a frattamaggiore ( mia citta d'origine ) e tra poco a formia in provincia di latina ( mia nuova residenza). i miei riferimenti telefonoci sono 0818804038 (studio) e 3474745142 . grazie ancora apetto tue, michele.
RONDA MARCOLunedì 15 Marzo 2010 - 17:10
Dr RONDA MARCO :
eccomi Maurizio
riguardo a quando lo utilizzo...in tutti i casi di GBR verticale e nei rialzi di seno mascellare.
il metodo è prettamente soggettivo, non dimostrato scientificamente, standardizzato da anni senza forse un criterio scientifico ma efficace!!!!!!
dopo la scopertura implantare attendo mediamente la maturazione dei tessuti molli intorno alle viti di guarigione per circa tre settimane dopo di che costruisco con della semplice resina un blocchetto che durante la fase plastica verrà adattato sopra le teste delle viti tappo...appena indurito lo riduco in termini di spessore e altezza (la superficie in resina dovrà restare lontano dalla superficie occlusale antagonista) e poi cementato sopra le viti tappo con temb bond.
si lascia in carico per circa tre settimane, dopo di che se ne aumenta il volume tridimensionale ma senza ancora farlo venire a contatto con la superficie occlusale antagonista, altre tre settimane e l'ultimo incremento volumetrico porrà questa superficie a contatto con l'antgonista.
a questo punto lascio questo manufatto di resina, occludente ma non discludente, in sito fino a che radiologicamente non evidenzio una completa mineralizzazione dell'osso neoformato.
a quel punto si procede alla realizzazioni di provvisori eseguiti ad arte che termineranno la funzionalizzazione dell0osso neoformato sempre , naturalmente, sotto controllo radiografico.
protesi definitiva solo quando non si distinguono differenze sostanziali tra osso primitivo e osso rigenerato
riguardo alle mani....non ti stare a credere...nulla è impossibile...non ti far condizionare dai luoghi comuni!!!!
ti ringrazio
marco
ANONIMOLunedì 15 Marzo 2010 - 13:55
CIOCCI MAURIZIO :
Ciao Marco,grazie per la cortese disponibilita'; sono sinceramente ammirato per l'ottima incidenza casistica( sono consapevole pero' che sia un risultato poco esportabile a meno che tu non ti tagli le mani e me le mandi).Mi piacerebbe" rubarti "ancora un parere sul carico progressivo: lo preferisci sempre o lo riservi per questi delicati casi? Con che modalita' e tempi lo predisponi?P.S.:Se ci mostrassi altri casi ti assicuro che non ci annoieresti
RONDA MARCOLunedì 15 Marzo 2010 - 13:09
Dr RONDA MARCO :
ciao Maurizio
ti ringrazio per i complimenti non ci si stanca mai di riceverli.
riguardo al tuo quesito ti posso informare che normalmente non avvengono riassorbimenti a medio e a lungo termine....dai dati che sto raccogliendo ho potuto misurare un riassorbimento compreso tra 0 e 1 mm nel 67% degli impianti in un follow-up di oramai più di 10 anni...gli impianti controllati su una novantina di casi di GBR verticali sono circa 250...un numero che credo possa offrire autorevolezza ai dati raccolti ma è avche vero che in 3 casi ho avuto un riassorbimento inaspettato....a dire il vero di inapettato non ci dovrebbe essere mai niente! infatti l'attenta analisi dei casi mi ha fatto osservare che:
in uno, al momento della scopertura. residuava poco spazio con il tavolato occlusale dell'antagonista e questa situazione, non gestita a dovere prima della chirurgia, ha fatto si che gli impianti e il relativo osso rigenerato fossero messi in carico da subito senza poter seguire il protocollo del carico progressivo.
in altri due casi non sono riusito a conformare o a posizionere correttamente la membrana per cui lo spessore osseo intorno agli impianti non è stato sufficiente a colmare il riassorbimento fisiologico che avviene durante il carico progressivo.
complessivamente potrei concludere che se la GBR avviene applicando la tecnica ad arte, viene seguito un programma di carico progressivo, e il tutto indipendentemente dalla tipologia del materiale da innesto utilizzato, non si verificano riassorbimenti ossei dell'osso rigenerato che si discostino dal comportamento degli stessi impianti posizionati in osso primitivo.
ANONIMOLunedì 15 Marzo 2010 - 12:09
CIOCCI MAURIZIO :
Ciao Marco,mi unisco al coro degli entusiasti ammiratori di questo bel caso e mi sento molto stimolato .La mia domanda per te è questa: come si presentano quelle zone rigenerate nel medio e lungo termine di follow up dopo la protesi ?Hai mai assistito a fenomeni di riassorbimento osseo importanti o preoccupanti?
Grazie Maurizio
RONDA MARCOSabato 13 Marzo 2010 - 11:21
Dr RONDA MARCO :
ciao Michele
mi fa piacere che tu sia interessato
spesso i colleghi apprezzano e restano entusiasti nel vedere questo tipo di chirurgia ma non hanno gli stimoli per approfondirne la conoscenza...il luogo comune che questa tecnica è operatore-sensibile e praticabile dalle mani di pochi ha creato nella categoria la consapevolezza atavica che debba essere eseguita solo da "loro".
è un peccato! non è di certo una tecnica di facile esecuzione, e non è neppure corretto divulgare facilismi operativi ma ti posso assicurare che la giusta conoscenza, la meticolosità, la concentrazione, e una discreta manualità chirurgica sono caratteristiche diverse dal saper fare un doppio salto mortale all'indietro....è questo che sembra dover saper fare per affrontare questa tecnica...nooooooooooo!!!!!!!!!!!!!! è necessaria solo una giusta curva di apprendimento per un clinico che ne ha acquisito la totale conoscenza.
i colleghi con i quali ho portato avanti questo percorso oggi si occupano di GBR verticale in modo predicibile per tutti quelle situazioni che costituiscono il 70-80 % dei casi dove sono richiesti i 4/ 5 mm di incremento osseo verticale....scusa ma con un osso residuo di 5-6 mm sopra l'alveolare il saper gestire 4-5 mm di incremento verticale non ti permette di gestire il caso? e quanti di questi casi hai fino ad oggi risolto con un bello scheletrato o hai detto al pz, che ti ha espresso l'esigenza di ricevere una prestazione riabilativa con protesi fissa, "mi spiace ma si deve rivolgere ad un'altro collega". sicuramente la curva di apprendimento completa è lunga e richiede anni di esperianza ma giusto per integrare quel 20-30% di casi che riguardano i settori estetici, gli spazi intercalati o aumenti volumetrici verticali che richiedono 6-8-10-12 mm.
normalmente eseguo in studio un corso gestito ed organizzato dalla Zimmer accreditato per 6/7 partecipanti massimo nel quale oltre ad una parte teorica presento due casi chirurgici in video in diretta, uno di GBR verticale ed un rientro di rimozione della membrana e gestione dei tessuti molli.
molti nostri colleghi che hanno già le idee chiare riguardo la volontà di approfondire la conoscenza della tecnica invece di partecipare alla giornata descritta sopra selezionano insieme a me un caso, che discutiamo via internet e telefonicamente, il quale si sottoporrà alla terapia chirurgica presso il mio studio. in quell'occasione il collega mi sta accanto, e con paziente sedato, comprendi il perchè, io illustro e mostro dalla A alla Z gli steps chirurgici. il collega non paga il corso e il paziente corrisponde la prestazione chirurgica al mio studio.
sono di genova puoi corrispondere con me se hai piacere attraverso il sito di osteocom o sulla mia posta elettronica mronda@panet.it oppure allo 010583435
ti ringrazio michele
marco
BERENICE MICHELEVenerdì 12 Marzo 2010 - 16:44
Dr BERENICE MICHELE :
complimenti vivissimi per la disarmante pulizia esecutiva del caso nonchè l'abiiita con la quale gestitsci dall' inizio alla fine tutto l'intervento. volevo chiedereti se ci sarebbe la possibilità di vederti all'opera dal vivo. grazie e complimenti ancora.
RONDA MARCOGiovedì 4 Marzo 2010 - 19:35
Dr RONDA MARCO :
Ciao Clara
grazie dei complimenti
bene Clara ti devo dare prima la notizia bella o prima quella brutta?
partiamo dalla brutta....quando si ha esposizione della membrana significa che il clinico non ha rilasciato e gestito a dovere i lembi.
riguardo la bella...sono d'accordo con te infatti la gestione dei t. molli nel mascellare superiore è notevolmente più difficoltosa. la quota di lembi necessaria alla copertura della membrana deve essere recuperata solo a carico del lembo vestibolare ; infatti il lembo palatino privo di mucosa alveolare e costituito interamente da fibromucosa, anche dopo il suo scollamento, ha una capacità di mobilizzarsi veramente modesta. ne consegue che avendo meno quantità di tessuti molli a disposizione diventa automaticamente più difficoltoso il mantenimento dei lembi chiusi al di sopra della membrana. ti ringrazio della tua osservazione
se hai bisogno ancora di confrontarti fallo che ti rispondo con piacere
marco
IRTOLO FEDERICAGiovedì 4 Marzo 2010 - 17:45
Ass CLARA :
Buonasera Dottore, complimeti per il suo lavoro, volevo chiederLe, quali sono secondo Lei le possibili cause dell'esposizione di membrana e come fa ad evitarle. Inoltre, ho avuto modo di appurare, leggendo diverse riviste, che l'esposizione della membrana si verifica maggiormente a livello mascellare, piuttosto che mandibolare, quale, secondo Lei è il motivo? Grazie anticipatamente! Clara!
RONDA MARCOGiovedì 11 Febbraio 2010 - 18:56
Dr RONDA MARCO :
Caro Paolo
Grazie!!
intanto per cominciare per quanto sia genovese e credo tu conosca la fama che ci contraddistingue....braccino corto... io prometto al paziente che mi sta bravo sulla zona che ho trattato....una caramella!!!!!!!!!
scherzi a parte non richiedo particolari attenzioni se non fare un pò di attenzione su di una regione particolarmente delicata.
direi che forse non ho bisogno di grandi attenzione perchè i micromovimenti di cui parli e giustamete causa di almeno una non totale formazione di osso, sono limitati dal massiccio riempimento di innesto al di sotto della membrana, dalla presenza contestuale degli impianti che offrono grande stabilità al complesso membrana-innesto, ed infine da una stabilizzazione della membrana che come tu sai è rigorosamente eseguita anche lingualmente.
il prossimo caso aspettiamo ancora un pochino perchè altrimrnti vi stufo....poi direste "sempre la solita roba".
e comunque ce ne sarebbero altri 89....che palle vero
grazie Paolo sei stato simpatico, nel porre una domanda intelligente e indicativa di ottima conoscenze riguardo la GBR, mi hai fatto fare una panciata di risate.
marco
ROSSETTI PAOLOGiovedì 11 Febbraio 2010 - 14:36
Dr ROSSETTI PAOLO :
I casi che stai pubblicando di recente sono un crescendo di mostruosa abilità.
Cosa dovrai mostrare la prossima volta per stupire l'esigente uditorio?
Forse una gbr verticale "full mouth" con carico immediato?... magari flapless ?!?!
Domanda:
Che tipo di collaborazione/compliance si rende necessaria da parte del paziente nelle prime settimane dopo l'intervento, per limitare sollecitazioni meccaniche nell'area? Li curarizzi? Oppure li metti in coma farmacologico per un paio di mesi?
Grazie.

RONDA MARCOMercoledì 10 Febbraio 2010 - 16:44
Dr RONDA MARCO :
Grazie Enrico
non é difficile tutto questo quando si è spinti da tanto entusiasmo e voglia di far bene....se hai letto la mia storia nelle varie risposte date ai colleghi leggerai che negli anni '90 sono partito con il piede sbagliato...anzi in ginocchio...direi con quasi il 100% di INSUCCESSO....non ci si inventa abili "RIGENERATORI", solo al mio maestro Simion devo dire grazie e naturalmente alla non poca voglia di poter dire...anch'io!
marco
TIOZZI ENRICOMercoledì 10 Febbraio 2010 - 13:46
Dr TIOZZI ENRICO :
Caro Marco, complimenti! avevo visto il caso postato precedentemente e sono veramente stupito non solo dalla chirurgia ma dai risultati clinici e radiografici. Non avevo mai visto rigenerazioni con simili tessuti perimplantari in rigenerazioni verticaliSei anche estremamente didattico. grazie mille
RONDA MARCOMercoledì 3 Febbraio 2010 - 19:21
Dr RONDA MARCO :
ciao Giacomo
grazie dei complimenti anche a te; fanno sempre piacere da tutti ma ancor più da un collega che si dedica come te e che mostra sempre cose e casi interessanti sul clinical blog
la tecnica è differente da ciò che fino ad oggi è stato proposto dalla comunità scientifica ( vale a dire disinserzione delle prime fibre del muscolo miloioideo Tinti et al)
la tecnica nuova non è semplice da spiegare se non con l'ausilio di immagini o nella visione diretta dell'pplicazione durante la chirurgia.
riguarda il distacco e non l'incisione di un capo muscolare accessorio del m. miloioideo che si inserisce 4/5 mm al di sotto della della linea crestale nella parte interna del lembo linguale.
questa struttura anatomica non è desritta in nessun testo di anatomia se non in un articolo Wheeler Haines R, Barrett SG. The structure of the mouth in the mandibular molar region. J Prosthet Dent 1959;9:962-974.
il trattamento di questa struttura consente di arddoppiare l'estensione del lembo linguale passando mediamente dai 15 mm ottenuti con la tecnica convenzionale...scollamento fino alla linea miloioidea...ai circa 25-30 mm.
capisci e capite perchè diventa tutto più semplice?
grazie
marco
TARQUINI GIACOMOMercoledì 3 Febbraio 2010 - 18:56
Dr TARQUINI GIACOMO :
Ciao Marco , i miei piu' vivi complimenti per il caso (e per come lo hai impeccabilmente presentato).
Quando parli di passivazione del lembo linguale ti riferisci alla disinserzione delle prime fibre del m. miloioideo o a qualcos' altro?
Grazie anticipatamente.

PS: ti hanno comunicato su quale numero sarai pubblicato? Tienici aggiornati, mi raccomando! :-)))
RONDA MARCOMercoledì 3 Febbraio 2010 - 18:22
Dr RONDA MARCO :
ciao adraiano
grazie dei complimenti
ti sembrerà strano ma non è così coplesso liberare i lembi per renderli apssivi al di sopra di una rigenerazione di questo tipo.
sicuramente da quando ho cominciato ad applicare la nuova tecnica del lembo linguale ,che sarà pubblicata prossimamente sull'Int Journal of periodontics & restorative dent, le difficoltà si sono notevolmente ridotte.
ciao
marco
ROSATI VINCENZOMercoledì 3 Febbraio 2010 - 18:03
Dr adriano :
mago. bel caso davvero. quanto è dura passivare quei lembi? ciao

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