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Caso di malpractice implantare
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Martedì, 17 Ottobre 2017
Caso di malpractice implantare
Dr MONTEMEZZO MARCO

Presento il caso di un paziente di anni 70, giunto alla mia osservazione per frattura coronale di un incisivo laterale superiore.

All’esame clinico del cavo orale rilevo la perdita della corona del 22 e la presenza di una tasca parodontale sull’aspetto vestibolare del 21 di 12 mm, accompagnata da secrezione purulenta.

Concomita deep bit anteriore, fonte di trauma occlusale. Parodontopatia cronica ad eziologia microbica da scadente igiene orale.    

Dopo una preliminare terapia causale procedo all’estrazione di entrambi gli elementi, ritenuti irrecuperabili, e alla guarigione dei tessuti molli eseguo un trattamento rigenerativo atto alla preservazione del processo alveolare, utilizzando innesto allogenico di bioparticolato e membrana in collagene.

Dopo circa 6 mesi di attesa procedo all’inserimento di 2 impianti a sostituzione degli elementi andati perduti. Nonostante l’utilizzo di guida protesica incorro nell’errore di inserire gli impianti secondo una posizione e un’inclinazione eccessiva in senso vestibolare.

Tale errore si rivela per trasparenza sub-mucosa dopo il periodo di osteo-integrazione di circa 4 mesi, con il risultato di una probabile emergenza apicale del colloimplantare e di un presumibile grave inestetismo.

Puntualmente la situazione estetica si presenta critica all’atto dell’intervento di scopertura, occasione in cui si constata la vanificazione del percorso rigenerativo effettuato.

Data l’età del paziente e la fortunata circostanza di un’assenza di esposizione gengivale durante la fonazione e nel sorriso, si decide di tentare un camuflage  di ordine protesico.

Il caso viene portato all’attenzione dei colleghi, in quanto indicativo delle difficoltà rilevabili nell’esecuzione di trattamenti implantari in zone ad alto valore estetico, per averne elementi di valutazione. Spero di ricevere commenti, critiche e proposte che possano essere di utilità per tutti noi nell’esercizio di una buona pratica professionale. 


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PONZI ARMANDOGiovedì 4 Gennaio 2018 - 19:31
Dr PONZI ARMANDO :
Paolo,
la tecnica Socket è abbastanza semplice con gli strumenti e sequenze giuste. Il post-estrattivo è enormemente facilitato perché la variazione dei tessuti vestibolari è minima (variano di più quelli palatini!!!). Bibliografia comincia ad esserci anche retrospettiva a 5 anni e forse anche a 10 a breve con risultati molto incoraggianti. Se vai su Google e digiti socket shield troverai molta letteratura utile. Posterò a breve un caso (altri ne ho postati in questo sito) per dimostrare il risultato unico che si ottiene con questa tecnica, particolarmente in zone estetiche e su pazienti anziani.
ANONIMUS ANONIMOGiovedì 4 Gennaio 2018 - 12:26
Dr Paolo Rossetti :
Armando, io ho espresso dubbi e non certezze.
La socket shield è una tecnica più complessa rispetto alla semplice implantologia postestrattiva. Ne consegue che i rischi di complicanze legate alle specificità della tecnica necessariamente si cumulano con i rischi dell'intervento di base.
Per cui, prima di adoperarla routinariamente, mi pongo la seguente domanda:quale è il livello di evidenza scientifica a supporto della socket shield technique?
Se avessi voglia di citate qualche studio di buona qualità, sarebbe cosa apprezzata.
Grazie.
Paolo Rossetti
PONZI ARMANDOGiovedì 4 Gennaio 2018 - 09:37
Dr PONZI ARMANDO :
Anonimus,
il confronto che scivola su un territorio che non esprime alcun valore, se non quello di dimostrare ad oltranza chi ha ragione NON mi interessa.
A titolo di risposta alla tua ricerca di un abstract che parlasse male della procedura SS (Sono certo che non hai letto l'articolo per intero, se hai interesse puoi inviare la tua mail, te lo inoltro) ti rispondo con la lettera di risposta pubblicata su PUBMED:

J Oral Implantol. 2017 Nov 1. doi: 10.1563/aaid-joi-D-17-00254. [Epub ahead of print]
Letter to the Editor.
Du Toit J1, Gluckman H2, Salama M3, Miltiadis M, Kuit H4, Pohl S, Martin RJ5, Ponzi A, Schwimer CW6, Aliaga JC.
Author information
Abstract
We have read with great interest the article published in the August 2017 edition of the journal, titled Current-Evidence on the Socket-Shield Technique: A Systematic Review. The article appears to present the technique mostly in a negative light, supported by a review of the literature that in its selection of content and methodology is fraught with error.
KEYWORDS:
Systematic review, socket-shield

Al gruppo internazionale di cui faccio parte avresti potuto anche tu avere un posto se solo avessi letto attentamente l'articolo e combinarlo con le tue conoscenze ed esperienze sulla Socket Shield
ANONIMUS ANONIMOMercoledì 3 Gennaio 2018 - 21:22
Dr ANONIMUS ANONIMO :
"...Some clinical reports indicated stable results at 12 months; however, a few studies also reported infection and resorption of the socket-shield and bone loss. It would be difficult to predict the long -term success of this technique until high-quality evidence becomes available. Given some negative results, clinicians are recommended to use this technique with caution".

Current Evidence on the Socket-Shield Technique: A Systematic Review.
J Oral Implantol. 2016 Nov 29.
Gharpure AS1, Bhatavadekar NB2.
PONZI ARMANDOMercoledì 3 Gennaio 2018 - 10:08
Dr PONZI ARMANDO :
La tecnica SS è sempre più validata ed anche quelli che avevano iniziali grosse perplessità (Tarnow, Buser, ed anche Testori, per citarne di noti) sono ora disponibili ad un confronto implicitamente riconoscendone il valore biologico e clinico. Già, perché, Anonimus, il punto è capire cosa sta dietro, quello che chiami corpo inerte(radix relicta) . Farsi delle domande tipo, che ruolo ha il legamento parodontale nel mantenimento del bundle bone, oppure la biomeccanica dell'osso come varia nel tempo ,specie se rigenerata, in assenza del legamento ecc. ecc.
Per tornare al caso clinico ho dato una possibile soluzione (molte strade portano a Roma) che dia una risposta clinica semplificata : credo che sia i pazienti sia noi stessi siamo un po' stanchi di soluzioni complesse basate su interventi multipli, tempi di attesa biblici e incertezza del risultato.
La SS, per completezza informativa è una procedura che va appresa ma che ha un elevato valore clinico, usato dalla maggioranza di noi e soprattutto gravata da bassa incidenza di complicanze, spesso facilmente risolvibili.
ANONIMUS ANONIMOMartedì 2 Gennaio 2018 - 12:20
Dr ANONIMUS ANONIMO :
Limiterei l'uso di una tecnica poco validata come la socket shield ai soli pazienti con altissime esigenze estetiche, che accettino il rischio legato alla permanenza di un corpo inerte (radix relicta) nelle immediate vicinanze della superficie implantare, pur di migliorare l'estetica. Qualcosa mi dice che questo paziente non rientra nella categoria del "rischia-tutto".
I cantilever come quello che hai proposto, Armando, non rientrano nella mia religione, a maggior ragione in un paziente con un deep bite come questo.
In definitiva nel progettare la riabilitazione di un paziente come questo non mi sentirei di negoziare una maggiore estetica con la sicurezza biologica e meccanica del risultato

MONTEMEZZO MARCOMartedì 2 Gennaio 2018 - 11:37
Dr MONTEMEZZO MARCO :
vedo che la discussione si sta di nuovo rianimando.
e il discorso diventa interessante, anche se non ho ben chiaro la predicibilità del quadro clinico con la socket shield in zona altamente estetica
PONZI ARMANDOMartedì 2 Gennaio 2018 - 09:55
Dr PONZI ARMANDO :
La Socket Shield rappresenta una vera innovazione specie nelle zone estetiche. Il mantenimento della emiradice del 22 avrebbe favorito sia la persistenza della papilla che dei volumi vestibolari: l'eventuale malposizionamento di 21 poteva essere corretto sommergendo questo impianto e fare un cantilever 22,21 senza dover ricorrere alla finta gengiva.
Questo è possibile con la SS, che sta incontrando un notevole interesse nel mondo e generando un dibattito e un confronto rispetto alle metodiche tradizionali.
ANONIMUS ANONIMOLunedì 1 Gennaio 2018 - 14:17
Dr ANONIMUS ANONIMO :
Socket shield?!?! Tutt'al più sul 22 ma sul 21...anche no.
Si fa ancora? Funziona veramente?
Un collega su questo blog un tempo l'aveva definita "radix relicta""
PONZI ARMANDODomenica 31 Dicembre 2017 - 15:19
Dr PONZI ARMANDO :
Ciao Marco, grazie per questo caso clinico perché riassume la complessità e la difficoltà dell'approccio implantare in zona estetica. La Socket Shield e/o la RST avrebbero potuto introdurre fondamentali innovazioni, in casi come quello che hai condiviso, in modo da ridurre la esposizione del rischio o il ricorso ad interventi multipli e complessi. Sarebbe importante parlarne e confrontarsi su questa nuova metodica.Buon anno.
ANONIMUS ANONIMOSabato 16 Dicembre 2017 - 11:16
Dr ANONIMUS ANONIMO :
Marco shhhhhhhhhh! Sono in incognito.
MONTEMEZZO MARCOVenerdì 15 Dicembre 2017 - 23:09
Dr MONTEMEZZO MARCO :
Scusa Paolo, ma sto comunicando col Paolo Rossetti di Surgical Anatomy of the Lingual Flap? Se è cosi, ne sono onorato e apprezzo la tua disponibilità a confrontarti con uno sconosciuto e limitato come me. Se non lo sei non cambia nulla, sei sempre troppo forte!
MONTEMEZZO MARCOVenerdì 15 Dicembre 2017 - 22:55
Dr MONTEMEZZO MARCO :
Per Antonio e per tutti: a questo punto devo confessare che potrebbe essere per me un pò difficile e imbarazzante continuare la discussione, (per me utilissima), poichè pur essendo in là con gli anni, sono molto giovane come implantologo, avendo all'attivo solo 500 impianti dal 2009. Sono quindi ancora immaturo per comprendere e realizzare procedure a volte complesse, specie se supportate dalla tecnologia digitale. Di qui la possibilità di dire anche delle castronerie.Perdonatemi quindi se dirò una stupidaggine nell'affermare che laddove ho esperimentato la guidata ho potuto scegliere personalmente la posizione,le caratteristiche e l'inclinazione degli impianti davanti alle immagini treD di un software dedicato messomi a disposizione dal laboratorio odontotecnico che collabora con me. In queste occasioni ho sempre lavorato in condizioni di sicurezza e i risultati ci sono sempre stati, anche in casi di mancata incisione di lembo.
Paolo ti ringrazio per le tue riflessioni al riguardo della differenza di densità tra osso nativo e rigenerato e per il suggerimento di spostare l'inserimento dell'impianto in zona palatale. Non mi è chiara del tutto la possibilità di eseguire un foro non perfettamente circolare, ameno che non si realizzi un postestrattivo. Come fai a realizzarlo e a non avere trasporto nella preparazione del sito?
A proposito del trasporto, che attribuisci anche alla necessita di sottopreparare il sito implantare (almeno così mi è parso di capire), ho esaminato per conto di un giovane collega la linea implantare Seven. Trovo singolare ma interessante l'associazione di ogni impianto con una fresa monouso dedicata - penso che questo favorirebbe il corretto posizionamento implantare senza la possibilità di deragliare. Nel caso di un impianto in regione mandibolare poi, si ovvierebbe all'inconveniente di dover maschiare o addirittura stressare l'osso con un torque eccessivo. Cosa ne pensate?
In ogni caso grazie a tutti. Questo confronto mi sta aiutando moltissimo. Inoltre Auguri a tutti!!!
PALADINI ANTONIOVenerdì 15 Dicembre 2017 - 21:43
Dr PALADINI ANTONIO :
Buonasera a tutti, rispondo a Marco. Sono davvero contento che tu mi abbia chiesto un ulteriore parere sulla chirurgia guidata, far parte di una discussione con validi professionisti mi rende orgoglioso e mi fa imparare. Tutti gli errori che ho commesso nella chirurgia implantare, e sicuramente sono stati tanti, non hanno riguardato, almeno fino ad adesso, la corretta posizione dell’impianto. E quindi credo che una chirurgia guidata, almeno per quei casi, non mi avrebbe aiutato ad evitare i guai in cui mi sono venuto a trovare. Nel mio precedente intervento su OSTEOBLOG reputavo la chirurgia guidata utile solo nella eventuale estrema necessità di una protesi provvisoria immediata da confezionare prima dell'intervento allo scopo di effettuare un carico immediato. Questa opportunità, di cui secondo me si abusa molto, mi viene continuamente proposta dalla Nobel Biocare, l’azienda di cui mi avvalgo come linea implantare. L’azienda preme molto affinché io inserisca impianti con la chirurgia guidata, ovviamente per motivi commerciali, dato che loro mi fornirebbero sia la dima chirurgica che le sovrastrutture protesiche provvisorie. Io invece, ma non certo per risparmiare, preferisco scollare un bel lembo e decidere da me, in fase chirurgica, dove posizionare l’impianto. Mi fa sentire molto più sicuro. Non so, ma l’idea che sia qualcun altro a decidere per me non mi fa stare tranquillo. Sarà forse un mio limite psicologico (che può darsi in futuro io riesca a superare). Spero che tu mi dia la tua opinione in merito, ne farei tesoro, magari potrei vincere un po' di scetticismo. Grazie ancora, spero a presto. Antonio Paladini. Taranto.
BINA ETTOREDomenica 10 Dicembre 2017 - 11:07
Dr BINA ETTORE :
Certo, ho in studio lo scanner intraorale 3shape e uso il software Implant Studio di 3Shape. Questo mi permette di pianificare tutti i casi con una dima chirurgica (anche in casi di rigenerativa) a costi bassi (lo scanner, costoso, ovviamente non lo uso solo per questo). Prima anche io usavo le dime chirurgiche solo per casi full arch. Il mio messaggio, dopo esperienza con la guidata dal 2006, è che sia un aiuto estremamente utile; ma non cancella tutte le attenzioni e gli accorgimenti necessari per limitare gli errori (come giustamente Paolo ha scritto).
ANONIMUS ANONIMOSabato 9 Dicembre 2017 - 15:09
Dr ANONIMUS ANONIMO :
Nella mia esperienza mi è talvolta accaduto (soprattutto nelle rigenerazioni di difetti orizzontali) di essere incorso in quello che chiamo "il trasporto dell'osteotomia o dell'impianto".
Nel momento in cui l'osteotomia viene eseguita a cavallo tra osso rigenerato (morbido) e nativo (duro), la fresa durante il suo tragitto tende ad inclinarsi verso la regione dove l'osso è più tenero (a maggior ragione se la mascherina è aperta e quindi poco vincolante).
Ma anche quando l'osteotomia viene eseguita correttamente, l'impianto durante l'inserimento tende a spostarsi verso il locus minoris resistentiae, ovvero vestibolarmente. Questo fenomeno è tanto più evidente quanto maggiore è la discrepanza tra i diametri dell'impianto e dell'osteotomia (disegno implantare aggressivo) e viene esaltato dalla presenza di osso particolarmente tenero, tipico del tessuto neo-formato.
Il fatto di non aver elevato un vero e proprio lembo può aver mascherato, anche agli occhi di un operatore molto esperto, quello che stava succedendo.
A ben guardare, infatti, il rapporto tra il moncone ed il foro per la vite passante lascia intuire come l'impianto sottostante (21) sia molto angolato rispetto all'deale. Quindi il malposizionamento della fixture non si è verificato per traslazione dell'impianto rispetto alla posizione pianificata ma per rotazione/inclinazione. Corroborando l'ipotesi.
Quanto detto è una possibile interpretazione che faccio in base ad alcune mie esperienze simili. Per cui in questi casi tendo ad alesare maggiormente la porzione palatina dell'osteotomia con una fresa tipo Lindemann o similari. Ovvero l'osteotomia viene differenziata in funzione della densità ossea e non è quindi perfettamente circolare. E niente più trasporti.
Questa mia esperienza proviene da un po' di implantologia e da molta carpenteria e falegnameria (che sono le scuole migliori)
Ciao.
Paolo Rossetti
MONTEMEZZO MARCOSabato 9 Dicembre 2017 - 14:25
Dr MONTEMEZZO MARCO :
Rispondo a Ettore: certamente è importante il tuo contributo di esperienza. Mi pare di capire che hai anche la tecnologia in studio e la competenza adatta da applicare anche in questi casi di limitata ampiezza del restauro. Purtroppo non è questa la mia realtà e sono costretto a ricorrere alla tecnologia digitale solo in casi di computer guidata per toronto o comunque grosse ricostruzioni. Di qui la maggiore possibilità di incorrere in errori. Però mi sembra che al proposito i parere siano discordi......
Rileggo gli altri commenti e ho un dubbio, anzi una richiesta di chiarimento da rivolgere ad Antonio Paladini laddove affermi che l'unica utilità della guidata la trovi nell'evenienza di una protesi provvisoria disponibile prima dell'intervento. Non riesco a capire, forse perchè non ho mai visto utilizzare in laboratorio il software per disegnare il provvisorio laddove si pensa di inserire gli impianti. Se ti va mi piacerebbe ritornare sull'argomento.... Grazie ancora a tutti
BINA ETTORESabato 9 Dicembre 2017 - 10:16
Dr BINA ETTORE :
un piccolo contributo: premessa: inserisco impianti da 30 anni ma non smetto mai di imparare né mi sento di pontificare alcunché; utilizzo dime chirurgiche da 12 anni; la mia esperienza mi porta a dire che (con i moderni software che permettono il waxup virtuale e dime ad appoggio dentale - su file stl -) la precisione dell'inserimento è alta. Poi certamente una valutazione attenta intraoperatoria a lembo aperto aggiunge elementi di conferma. Nella mia pratica questo approccio mi è stato di grande aiuto.
Concordo sul fatto che chi afferma di essere sempre perfetto mostra solo quello che gli pare. Bravo Marco.
MONTEMEZZO MARCOMercoledì 29 Novembre 2017 - 11:00
Dr MONTEMEZZO MARCO :
rispondo a Giuseppe: sono d'accordo, è bene verificare con attenzione la morfologia della parete vestibolare ossea, questo probabilmente mi avrebbe consentito di centrare meglio l'inserimento dell'impianto. Nel caso di un'estrazione però, penso tu sia d'accordo, non eleverei un lembo, per rispettare il bundle bone, e inserirei un po' di particolato. Ho visto una tecnica molto bella dei fratelli Agnini di Modena, che in caso di impianto postestrattivo con carico immediato, oltre al rispetto dei tessuti molli e duri vestibolari, inseriscono l'impianto in posizione possibilmente palatale, riempiono il gap con particolato, completano con innesto gengivale e sovrappongono al tutto il moncone e la corona provvisoria. Ovviamente questa serve al condizionamento iniziale dei tessuti molli e al contenimento del particolato. Penso che ci possa servire.
Comunque ancora grazie!

Per Paolo: la mascherina era molto semplice, un template con il foro nella posizione adatta per un dente avvitato. Visto l'esito ho concordato con il laboratorio la costruzione di una mascherina dotata non di un foro, ma di un canale. Inoltre, con la mia metodica implantare è sufficiente utilizzare la fresa pilota da 2 mm. per impostare la direzione, quindi il canale ha un diametro di poco superiore ai 2 mm. in modo da non consentirmi di deragliare! In ogni caso sto per inviare al blog un caso in cui questo particolare viene evidenziato anche con foto e avrò bisogno di un buon confronto e ottimi consigli. Grazie anche a te....
DE SANTIS GIUSEPPE GIORGIODomenica 26 Novembre 2017 - 10:34
Dr DE SANTIS GIUSEPPE GIORGIO :
Grazie della precisazione. Personalmente, qualora ce ne fosse bisogno, ne traggo una volta di più una lezione: quando si inseriscono impianti, anche nei casi apparentemente più facili, non seguendo io, per scelta, tecniche flapless, è bene scollare bene il lembo, in modo da avere sempre visibilità ottimale, anche a prezzo di essere un po' più invasivi.Comunque, complimenti per la GBR ( molto ben fatta ) e ancora grazie per la grande onestà intellettuale
ANONIMUS ANONIMOSabato 25 Novembre 2017 - 13:44
Dr ANONIMUS ANONIMO :
Marco, tanto per capire, con la mascherina chirurgica hai fatto il foro pilota oppurr hai completato tutta l'osteotomia? Che tipo di mascherina chirurgica era? Grazie.
MONTEMEZZO MARCOSabato 25 Novembre 2017 - 12:09
Dr MONTEMEZZO MARCO :
Ahimè! Il bello è che ho inserito gli impianti dopo aver inciso la mucosa in cresta e lievemente allontanato i lembi, senza interessare la parete vestibolare. Ancora non mi rendo conto di come abbia potuto compiere un errore così grossolano. Non mi sono accorto di nulla finchè non ho visto trasparire il collo dell'impianto mesi dopo, come appare nella quarta foto. E pensare che la rigenerativa mi aveva dato ampia soddisfazione!
DE SANTIS GIUSEPPE GIORGIOGiovedì 23 Novembre 2017 - 19:09
Dr DE SANTIS GIUSEPPE GIORGIO :
scusatemi, vedo l'articolo solo ora. ovviamente anch'io apprezzo la disponibilità del collega a condividere con noi questo parziale insuccesso. chiedo scusa al collega, ma non ho capito una cosa: l'inserzione degli impianti è stata fatta con tecnica flapless o in modo tradizionale? Grazie per la disponibilità
MONTEMEZZO MARCOMartedì 21 Novembre 2017 - 18:36
Dr MONTEMEZZO MARCO :
Innanzi tutto ringrazio tutti voi, Paolo, Riccardo, Enrico, Antonio e Gaetano, in quanto mi date la possibilità di riesaminare il caso in maniera critica, indipendentemente dai miei sensi di inadeguatezza.
ottimo il suggerimento di non fidarsi troppo della dima, vorrà dire che nel prossimo caso (già in cantiere ) valuterò con accuratezza posizione e inclinazione. Anzi, appena possibile vi proporrò il caso (già in cantiere), prima dell'inserimento degli impianti, evidenziando le difficoltà derivanti dalla profondità del morso (notevole), parafunzioni e ridotte dimensioni del processo alveolare (nonostante l'applicazione della tecnica di preservazione dell'alveolo). Spero vi facciate vivi per suggerimenti e commenti.

un abbraccio grande a tutti voi
MARAUCCI GAETANOGiovedì 16 Novembre 2017 - 18:10
Dr MARAUCCI GAETANO :
Ti apprezzo tantissimo per l'onestà intellettuale e per aver condiviso con tutti noi una malpractice che, credo, sia capitata e capiti a tutti noi!
L'odontoiatria quotidiana non è fatta di soli successi di cui gloriarsi pubblicamente!
Complimenti sinceri!
PALADINI ANTONIOMartedì 14 Novembre 2017 - 18:39
Dr PALADINI ANTONIO :
anche io concordo con i colleghi. la guidata, non solo non la trovo utile, ma addirittura la reputo un limite. solo dopo aver scollato il lembo e iniziata la osteotomia mi rendo veramente conto di ciò che occorre fare. l'unica utilità della guidata la trovo nella eventuale estrema necessità di una protesi provvisoria immediata da confezionare prima dell'intervento. un abbraccio a tutti.
antonio paladini.
MAGGI RICCARDOMartedì 14 Novembre 2017 - 17:37
Dr MAGGI RICCARDO :
ma figurati Enrico... ovviamente era solo una battuta. unico dubbio... non è che la pensiamo alla stessa maniera perchè anch'io non sono di primo pelo?
SERAFINO ENRICOLunedì 13 Novembre 2017 - 18:21
Dr SERAFINO ENRICO :
Riccardo giuro che non avevo ancora letto il tuo commento. Ho piacere che che la pensiamo uguale. grazie per questo bel sito.
MAGGI RICCARDOLunedì 13 Novembre 2017 - 12:42
Dr MAGGI RICCARDO :
Signora maestra, lo vede che Enrico mi copia le risposte? ))
SERAFINO ENRICOLunedì 13 Novembre 2017 - 11:56
Dr SERAFINO ENRICO :
caro Marco! uno attempato come me non abituato alla dima ma alla mano libera e alla visione dell'osso dopo scollamento forse, e dico forse, l'avrebbe messo più palatale e più profondo. Sono abituato da quando ho cominciato a usarla raramente(la dima chirurgica) e solo se ne devo metter tanti impianti. Per un caso del genere a mio parere lo trovo controproducente. Forse ti sembrerà un' eresia ma la penso cosi.un abbraccio grande-
MAGGI RICCARDOLunedì 13 Novembre 2017 - 11:44
Dr MAGGI RICCARDO :
Sarà paradossale forse quello che scrivo però penso che se invece di affidarti ad una guida avessi fatto "ad occhio" l'errore sarebbe stato perlomeno inferiore. Cmq parlare col senno di poi è facile... certamente nei settori anteriori bisogna essere molto cauti. PS non ci sono quelli che non hanno mai sbagliato... ci sono quelli che non lo dicono...
MONTEMEZZO MARCODomenica 5 Novembre 2017 - 16:47
Dr MONTEMEZZO MARCO :
Grazie a te, Paolo. Non ci speravo più in qualche commento.....
In ogni caso sarebbe utile confrontarsi serenamente proprio sui punti più difficili, le cosiddette criticità. Fanno parte del lavoro quotidiano. Penso non ci sia nulla di male a metterli sul tavolo.
Grazie ancora Marco
ANONIMUS ANONIMOVenerdì 27 Ottobre 2017 - 19:33
Dr ANONIMUS ANONIMO :
Se fossero tutti come te io mondo sarebbe migliore. Grazie.

P.S. Io ho fatto molto di peggio con l'implantologia.

Paolo


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